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Achenbach-儿童行为量表（CBCL）
请根据您和孩子的日常生活情况，回答下面的问题。
（本次数据绝对保密，请根据您和孩子的真实情况放心作答。）
第一部分：一般项目（请根据实际情况填写）
*
儿童姓名：
*
年龄：
*
儿童性别：
男
女
*
填表人与孩子的关系：
*
填表人联系方式（手机号码）：
父母情况（不论孩子是否与父母生活在一起，请详细填写父母工作类别，如小学教师、营业员、电工、医生、个体经商）
*
父亲的职业：
*
母亲的职业：
*
父亲的文化程度：
小学
初中
高中或中专
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
母亲的文化程度：
小学
初中
高中或中专
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
第二部分：社会能力（请根据实际情况填写信息）
*
Ⅰ（1）您的孩子有无最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）
有
无
若有，请列举1-3个爱好（无则不用填）：
*
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
不知道
较少
一般
较多
*
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道
较低
一般
较高
*
Ⅱ（1）您的孩子在体育运动以外，有无其他爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
有
无
若有，请列举1-3个爱好（无则不用填）：
*
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
不知道
较少
一般
较多
*
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道
较低
一般
较高
*
Ⅲ（1）您的孩子有没有参加一些组织、俱乐部、团队或小组。
未参加
参加
如有参加，请列举1-3个（无则不用填）：
*
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道
较差
一般
较高
*
Ⅳ（1）您的孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
有
无
若有，请列举1-3个（无则不用填）：
*
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道
较差
一般
较好
*
Ⅴ（1）您的孩子有几个要好的朋友？
无
1个
2-3个
4个及以上
*
（2）您的孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到1次
1-2次
3次及以上
*
Ⅵ.（1）与同龄孩子相比，您孩子与兄弟姊妹相处方面表现如何？
较差
差不多
较好
*
（2）与同龄孩子相比，您孩子与其他儿童相处方面表现如何？
较差
差不多
较好
*
（3）与同龄孩子相比，您孩子对父母的行为表现如何？
较差
差不多
较好
*
（4）与同龄孩子相比，您孩子自己学习和游戏表现如何？
较差
差不多
较好
*
Ⅶ（1）当前学习成绩，您孩子阅读课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
（2）当前学习成绩，您孩子写作课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
（3）当前学习成绩，您孩子算数课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
（4）当前学习成绩，您孩子拼音课水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
（5）当前学习成绩，您孩子其他课（如科学、品德、美术、外语等）水平
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
（6）您的孩子是否在特殊班级？
是
否
*
（7）您的孩子是否留级？
是
否
如若留级，是在几年级？原因是什么？（无则不用填）
*
（8）您的孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面已提及问题）
有
无
若有问题，问题是什么？何时开始？（无则不用填）
问题是否已解决？（没有问题此题不填）
是
否
若问题已解决，是什么时候？（没解决则不用填）
第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，选“2”；如无这些表现，选“0”；如介于这两者中间，选“1”。
*
1.行为幼稚与其年龄不符
0
1
2
*
2.过敏性症状
0
1
2
*
3.喜欢争论
0
1
2
*
4.哮喘病
0
1
2
*
5.举动向异性
0
1
2
*
6.随地大便
0
1
2
*
7.喜欢吹牛或自夸
0
1
2
*
8.精神不能集中，注意力不能持久
0
1
2
*
9.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念
0
1
2
*
10.坐立不安活动过多
0
1
2
*
11.喜欢缠着大人或过分依赖
0
1
2
*
12.常说感到寂寞
0
1
2
*
13.胡里胡涂，如在云里雾中
0
1
2
*
14.常常哭叫
0
1
2
*
15.虐待动物
0
1
2
*
16.虐待、欺侮别人或吝啬
0
1
2
*
17.好做白日梦或呆想
0
1
2
*
18.故意伤害自己或企图自杀
0
1
2
*
19.需要别人经常注意自己
0
1
2
*
20.破坏自己的东西
0
1
2
*
21.破坏家里或其他儿童的东西
0
1
2
*
22.在家不听话
0
1
2
*
23.在学校不听话
0
1
2
*
24.不肯好好吃饭
0
1
2
*
25.不与其他儿童相处
0
1
2
*
26.有不良行为后不感到内疚
0
1
2
*
27.易嫉妒
0
1
2
*
28.好吃不能作为食物的东西
0
1
2
*
29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
0
1
2
*
30.怕上学
0
1
2
*
31.怕自己想坏念头或做坏事
0
1
2
*
32.觉得自己必须十全十美
0
1
2
*
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
0
1
2
*
34.觉得别人存心捉弄自己
0
1
2
*
35.觉得自己无用或有自卑感
0
1
2
*
36.身体经常弄伤，容易出事故
0
1
2
*
37.经常打架
0
1
2
*
38.常被人戏弄
0
1
2
*
39.爱和出麻烦的儿童在一起
0
1
2
*
40.听到某些实际上没有的声音
0
1
2
*
41.冲动或行为粗鲁
0
1
2
*
42.喜欢孤独
0
1
2
*
43.撒谎或欺骗
0
1
2
*
44.咬指甲
0
1
2
*
45.神经过敏，容易激动或紧张
0
1
2
*
46.动作紧张或带有抽动性
0
1
2
*
47.做恶梦
0
1
2
*
48.不被其他儿童喜欢
0
1
2
*
49.便秘
0
1
2
*
50.过度恐惧或担心
0
1
2
*
51.感到头昏
0
1
2
*
52.过分内疚
0
1
2
*
53.吃得过多
0
1
2
*
54.过分疲劳
0
1
2
*
55.身体过重
0
1
2
*
56.（1）找不到原因的疼痛：
0
1
2
*
56.（2）找不到原因的头痛：
0
1
2
*
56.（3）找不到原因的恶心想吐：
0
1
2
*
56.（4）找不到原因的眼睛问题（不包括近视及器质性眼病）：
0
1
2
*
56.（5）找不到原因的发疹或其他皮肤病：
0
1
2
*
56.（6）找不到原因的腹部疼痛或绞痛：
0
1
2
*
56.（7）找不到原因的呕吐：
0
1
2
*
56.（8）其他找不到原因的躯体症状：
0
1
2
*
57.对别人身体进行攻击：
0
1
2
*
58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分：
0
1
2
*
59.公开玩弄自己的生殖器：
0
1
2
*
60.过多地玩弄自己的生殖器：
0
1
2
*
61.功课差：
0
1
2
*
62.动作不灵活：
0
1
2
*
63.喜欢和年龄较大的儿童在一起：
0
1
2
*
64.喜欢和年龄较小的儿童在一起：
0
1
2
*
65.不肯说话：
0
1
2
*
66.不断重复某些动作，强迫行为：
0
1
2
*
67.离家出走：
0
1
2
*
68.经常尖叫：
0
1
2
*
69.守口如瓶，有事不说出来：
0
1
2
*
70.看到某些实际上没有的东西：
0
1
2
*
71.感到不自然或容易发窘：
0
1
2
*
72.玩火（包括玩火柴或打火机）：
0
1
2
*
73.性方面的问题：
0
1
2
*
74.夸耀自己或胡闹：
0
1
2
*
75.害羞或胆小：
0
1
2
*
76.比大多数孩子睡得少：
0
1
2
*
77.比大多数孩子睡得多（不包括赖床）：
0
1
2
*
78.玩弄粪便：
0
1
2
*
79.言语问题（例如口吃不清）：
0
1
2
*
80.茫然凝视：
0
1
2
*
81.在家偷东西：
0
1
2
*
82.在外偷东西：
0
1
2
*
83.收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）：
0
1
2
*
84.怪异行为（不包括其他条已提及者）：
0
1
2
*
85.怪异想法（不包括其他条已提及者）：
0
1
2
*
86.固执、绷着脸或容易激怒：
0
1
2
*
87.情绪突然变化：
0
1
2
*
88.常常生气：
0
1
2
*
89.多疑：
0
1
2
*
90.咒骂或讲粗话：
0
1
2
*
91.声言要自杀：
0
1
2
*
92.说梦话或有梦游：
0
1
2
*
93.话太多：
0
1
2
*
94.常戏弄他人：
0
1
2
*
95.乱发脾气或脾气暴躁：
0
1
2
*
96.对性的问题想得太多：
0
1
2
*
97.威胁他人：
0
1
2
*
98.吮吸大拇指：
0
1
2
*
99.过分要求整齐清洁：
0
1
2
*
100.睡眠不好：
0
1
2
*
101.逃学：
0
1
2
*
102.不够活跃，动作迟钝或精力不足：
0
1
2
*
103.闷闷不乐，悲伤或抑郁：
0
1
2
*
104.说话声音特别大：
0
1
2
*
105.喝酒或使用成瘾药：
0
1
2
*
106.损坏公物：
0
1
2
*
107.白天遗尿：
0
1
2
*
108.夜间遗尿：
0
1
2
*
109.爱哭诉：
0
1
2
*
110.希望成为异性：
0
1
2
*
111.孤独、不合群：
0
1
2
*
112.忧虑重重：
0
1
2
113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：
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